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Formulaire de demande de report de paiement des factures d'électricité et de gaz

Ce dispositif concerne uniquement les microentreprises selon les critères définis par l'article 11 de la Loi d'Urgence pour faire face à l'épidémie de covid-19 n° 2020-290 du 23 mars 2020 et de ses textes d'application.
Si vous respectez ces conditions, vous pouvez bénéficier du report de paiement de vos factures d'électricité et de gaz en complétant le formulaire ci-dessous.
Parmi ces critères, nous vous rappelons notamment que votre entreprise doit employer moins de 10 salariés et générer moins de 1 million d'euros de chiffre d'affaires annuel.

Votre entreprise

Raison sociale *

N° SIREN *

Référence client électricité (à retrouver sur votre facture ES) *

Référence client gaz (à retrouver sur votre facture ES) *

Adresse de l'entreprise

N°

Rue *

Code postal *

Ville *

Votre identité

Votre prénom *

Votre nom *

Votre téléphone *

Votre email *

Votre fonction *

Message (facultatif)

Pièce jointe * (demande d'aide aux entreprises fragilisées Covid-19)

J'atteste sur l'honneur être éligible aux mesures prévues par l'article 11 de la Loi d'Urgence pour faire face à l'épidémie de covid-19 n° 2020-290 du 23 mars 2020 et de ses textes d'application.

Je m'engage à joindre à ce formulaire :

soit la copie de l'accusé de réception du dépôt de ma demande de bénéfice du fonds de solidarité selon les modalités prévues par le décret n°2020-371 du 30 mars 2020 * ;
soit, une copie du dépôt de la déclaration de cessation de paiements ou du jugement d'ouverture d'une procédure collective pour les entreprises éligibles au dispositif de report des paiements des factures d'énergie selon le décret 2020-378 du 31 mars 2020 qui ont déposé une déclaration de cessation des paiements ou sont en difficulté au sens de l'article 2 du règlement (UE) n° 651/2014 de la Commission du 17 juin 2014*.

* En l'absence de réception de ces documents complémentaires, le report du règlement de vos factures sera remis en cause.

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par ÉS pour le traitement de votre demande de report de paiement.

Elles sont conservées pendant 3 ans et sont destinées uniquement au service commercial.

Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement UE 2016/679, vous pouvez exercer vos droits d'accès, de rectification, d'effacement, d'opposition, de limitation du traitement et de portabilité des données vous concernant en vous munissant d'un justificatif d'identité et en contactant le service chargé du droit d'accès : ÉS, 26 Boulevard du Président Wilson 67000 Strasbourg - tél : 03 88 206 220. En cas de difficulté dans l'exercice de vos droits, vous pouvez contacter le délégué à la protection des données (DPO) d'ÉS dont les coordonnées sont : dpo@es.fr - 5 rue André-Marie Ampère - 67450 Mundolsheim.
Vous disposez en outre du droit d'introduire une réclamation auprès de la CNIL sur son site internet : https://www.cnil.fr/agir
Nous vous informons de l'existence de la liste d'opposition au démarchage téléphonique « BLOCTEL », sur laquelle vous pouvez vous inscrire ici : https://conso.bloctel.fr/